高齢者
更新日：2023年11月2日
サービス提供実績報告書
| 申請書様式名 | サービス提供実績報告書 |
|---|---|
| 概要説明 | サービス提供事業所の方が、サービス利用者の実績を入力して担当ケアマネジャーに提出するための報告様式です。 |
| 問い合わせ先 | 北谷町役場 1階 福祉課 高齢者福祉係 |
| 様式 |
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介護用品給付申請書
| 申請書様式名 | 介護用品給付申請書 |
|---|---|
| 概要説明 | 要介護3,4又は5の認定を受け、その他の諸項目に該当し、在宅で介護している家族に対し、毎月上限7,000円分の介護給付券を支給します。 |
| 手続き方法 | 受付窓口で申請してください。 |
| 受付窓口 | 北谷町役場 1階 福祉課 高齢者福祉係 |
| 問い合わせ先 | 所属名：北谷町 住民福祉部 福祉課 高齢者福祉係 |
| 法令名 | 北谷町介護用品給付事業実施要綱 第6条 |
| 備考 | |
| 申請用紙 |  介護用品給付申請書（ワード：18KB） |
北谷町ふれあいコール利用申請書
| 申請書様式名 | 北谷町ふれあいコール利用申請書 |
|---|---|
| 概要説明 | ひとり暮らしの高齢者宅へ定期的（週1～3回）に電話をかけ、健康状態や安否確認を行うサービスを利用するための申請書です。 |
| 手続き方法 | 受付窓口で申請してください。 |
| 受付窓口 | 北谷町役場 1階 福祉課 高齢者福祉係 |
| 問い合わせ先 | 所属名：北谷町 住民福祉部 福祉課 高齢者福祉係 |
| 法令名 | 北谷町ふれあいコール事業実施要綱 第6条 |
| 備考 | |
| 申請用紙 | 北谷町ふれあいコール利用申請書（PDF：41KB） |
緊急通報システム利用申請書
| 申請書様式名 | 緊急通報システム利用申請書 |
|---|---|
| 概要説明 | 1人暮らしの高齢者や高齢者のみ世帯で、いずれも虚弱な方に対し、家庭内で急病又は事故等の緊急時に、迅速な救助ができるよう緊急通報システム機器を設置するための申請書です。 申請の際には、健康診断書（主治医による診療情報提供書でも可）、住居立入り等承諾書および緊急通報協力員承諾書の添付が必要です。 |
| 手続き方法 | 受付窓口で申請してください。 |
| 受付窓口 | 北谷町役場 1階 福祉課 高齢者福祉係 |
| 問い合わせ先 | 所属名：北谷町 住民福祉部 福祉課 高齢者福祉係 |
| 法令名 | 北谷町緊急通報システム事業運営要綱 第6条 |
| 備考 | |
| 申請用紙 | 緊急通報システム利用申請書（第1号様式）（ワード：36KB）健康診断書（第2号様式）（PDF：26KB）住居立入り等承諾書（第3号様式）（PDF：25KB）緊急通報協力員承諾書（第4号様式）（PDF：18KB） |