第13号様式(第14条関係)

使用料還付申請書

年　　　月　　　日　

北谷町教育委員会
教育長　原田　利明　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の還付を申請します。	
使用施設名	　	
許可年月日及び番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
使用料の還付を受けようとする理由	　	
既納使用料	還付割合	還付額	　	
円	　	円		
納付月日	年　　月　　日	還付決定	年　月　日