第5号様式(第7条関係)
北谷町生涯学習プラザ使用変更申請書

年　　　月　　　日　

北谷町生涯学習プラザ
館長　伊波　興繁　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用許可の変更を受けたいので申請します。	
使用年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　	
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　第　　　　号　　　	
変更事項	(使用の場所　使用の目的　行事の内容　使用期間等)	
変更理由	　	
使用料	変更後の使用料	納付済額	過納額	不足額	
	円	円	円	円	
変更許可番号	第　　　　　　号	変更許可年月日	年　　月　　日