第8号様式(第9条関係)

北谷町生涯学習プラザ使用取下げ届

令和　　　年　　　月　　　日

北谷町生涯学習プラザ　館長 　様

申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　    　　　　 　　　　　　
電話　　　　

　次のとおり使用を取り下げます。	
許可年月日及び番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
申請した施設名	　	
使用の目的	　	
申請した使用期間	　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　年　　　月　　　日まで	の　　　　日間	
使用取り下げの理由	　
	
既納使用料	還付割合	還付額	備考	
円	　	円