第６号様式（第９条関係）
住居表示の証明申請・証明書

年　　月　　日　

　北谷町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　住居表示に関する法律第３条第１項及び第２項の規定により次のとおり住居表示の変更があったことを証明願います。

氏名又は名称	

住居の表示	
実施前	
北谷町　　　　　　　　　　　　　　番地	

実施後	
北谷町　　　　　　　　　　　　番　　　　　号	

住居表示の実施期日	
　　年　　月　　日	

　　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

北谷町長　　　　　　　　　　　㊞