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(4)高額療養費

更新日:2016年12月1日

同じ月内の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請により限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

(注釈) 支給の申請は、病院受診後の3ヶ月から4ヶ月後に、国保から高額療養費該当の通知書を送付していますので、この通知を受け取られてから申請ください。

高額療養費申請に必要なもの

(1)通知書 (2)保険証 (3)高額療養費に該当した医療費の領収書
 (4)印鑑 (5)世帯主名義の通帳 (6)委任状(同一世帯以外の代理人が申請する場合)

自己負担額の計算方法

  • 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
  • 同じ医療機関でも、歯科は別計算。また、外来と入院も別計算。外来は診療科ごとに計算する場合があります。
  • 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
  • 入院したときの食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。

(注釈)70歳以上75歳未満の方は、病院・診療所、歯科の区別なく合算します。

70歳未満の方の場合

自己負担限度額(月額)
所得区分
過去12ヶ月間に3回目まで
過去12ヶ月間に4回目以降

所得901万超

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1パーセント
140,100円
所得600万超
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1パーセント
93,000円

所得210万超

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1パーセント
44,400円
所得210万以下
57,600円
44,400円
住民税非課税
35,400円
24,600円

(注釈1) 所得=総所得金額等-33万円(基礎控除)
(注釈2) 住民税非課税世帯・・・同世帯の世帯主と被保険者全員が非課税である世帯

(1)1ヶ月の自己負担額が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、上記の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

(2)入院した場合

一医療機関の窓口での支払いは限度額までです。限度額は所得区分によって異なりますので、あらかじめ国保の窓口で「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をしてください(保険税を滞納している方には交付できません)。この認定証を医療機関の窓口に保険証と一緒に掲示することにより、窓口での支払いが限度額までとなります。

(3)高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12ヶ月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。

(4)同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

一つの世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の方の場合

70歳以上75歳未満の方は、外来(個人単位)の限度額を適用後に、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。入院の場合は、外来+入院(世帯単位)の限度額までの負担となります。

自己負担限度額(月額)

外来+入院(世帯単位)
所得区分 外来(個人単位) 3回目まで(12か月以内で) 4回目以降
現役並み所得者
57,600円 80,100円+(医療費の総額-267,000円×1パーセント) 44,400円
一般 14,000円【年間上限額144,000円】★ 57,600円 44,400円
低所得2 8,000円 24,600円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円 15,000円

(注釈1) 「現役並み所得者」とは、同一世帯に住民税課税所得(所得から所得控除を差し引いた額)が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保保険者がいる方をいいます。ただし、収入合計が、二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は申請により、「一般」の所得区分になります。

(注釈2) 低所得者2・・・同一世帯の世帯主及び被保険者が住民税非課税である方。

(注釈3) 低所得者1・・・同一世帯の世帯主及び被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

(注釈4) 低所得者1・2の方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので国保の窓口に申請してください。

(注釈5) 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

(注釈6)「現役並み所得者」、「一般」の方は認定証の提示は必要ありません。被保険者証の提示のみで窓口での支払い限度額までとなります。

★年間上限は8月から翌年9月までの累計額に対して適用されます。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯でも、合算することができます。この場合の計算方法は次のとおりです。
(1)70歳以上75歳未満の方の限度額をまず計算

(2)(1)に70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加算

(3)70歳未満の方の限度額を適用して計算

お問い合わせ

住民福祉部 保健衛生課
沖縄県中頭郡北谷町字桑江226番地
電話:098-936-1234
FAX:098-982-7715

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