第4号様式(第5条関係)

資源ごみ回収推進団体報償金交付申請書

　　年　　月　　日

北谷町長　　　　殿

団体名　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
連絡先(TEL)　　　　　　　

　北谷町資源ごみ回収推進団体報償金交付要綱第5条の規定により、次のとおり報償金の交付を申請します。
1　報償金申請金額　　　　　　　円
2　資源ごみ回収実績量　　　　　㎏
3　添付書類
(1)　実績報告書
(2)　仕切伝票
4　口座振替依頼(下記口座に上記報償金申請額を振込んで下さい。)
振込先	　	
預金種目	　	
口座番号	　	
口座名義人