第２号様式（第４条関係）
建物その他の工作物の新築届

年　　　月　　　日　　
　北谷町長　　　　様
届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　建物その他の工作物を新築しましたので、北谷町住居表示に関する条例第３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
氏名又は名称	

建物その他の工作物	
所在	
北谷町　　　　　　　　　　　　　　　番地	

構造	
木造　　鉄筋コンクリート造　　鉄骨造　その他（　　　　　　　　　）	

階数及び総戸数	
　　　　　　階建　　　　　戸	

用途	
住宅　　店舗　　集合住宅　　事務所　　その他（　　　　　　　　　）	

完成年月日	
　　　　　　年　　　　月　　　　日	

管理者	
住　所
氏　名
連絡先	

注１　付近見取図及び配置図を添付し、建物の主要な出入口を明示してください。
２　戸数が２戸以上の場合は、各階の平面図を添付してください。
３　※印の欄は記入しないでください。

住居番号	
※
北谷町　　　　　　　　　　　　番　　　　　号